Kategorie: EKG

Das Aslanger-Pattern ist ein EKG-Phänomen, das bei akutem Thoraxschmerz auf einen akuten Verschluss von RCA oder Cx bei Mehrgefäß-KHK deutet. Obgleich es sich dann formal um einen NSTEMI handelt, ist die Prognose mit inferioren STEMI vergleichbar. Deshalb wird üblicherweise eine rasche Koronarintervention angestrebt.

Das Muster ist so definiert (Aslanger 2020):

1. ST-Hebung in Abl. III, nicht aber in den anderen inferioren Ableitungen
2. ST-Senkung in mindestens einer der Ableitungen V_4-6 (aber nicht in V₂) mit positiver oder terminal positiver T-Welle
3. ST-Strecke in Ableitung V₁ höher als in V₂

In der o.g. Erstpublikation war das Aslanger-Pattern bei 6.3 % (61/966) der NSTEMI-Patienten und 0.5 % (5/1000) der Patienten ohne Infarkt nachweisbar. Infarktpatienten mit Aslanger-Pattern hatten im Vgl. zu anderen NSTEMI-Patienten eine höhere Troponin-Ausschüttung über 24 Std. und eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine culprit lesion bei der Coro. Andererseits hatten sie eine ähnlich hohe Mortalität im Krankenhaus (5 % vs. 4 %; P = 0.675) und nach einem Jahr (11 % vs. 8 %; P = 0.311) wie Patienten mit Hinterwand-STEMI.

Die Bogossian-Formel ist eine alltagstaugliche Methode, die mutmaßlich wahre Dauer der Repolarisation im EKG mit verbreiterten Kammerkomplexen zu ermitteln. Sie eignet sich sowohl für Linksschenkelblock (LSB) als auch Schrittmacher-EKG oder Rechtsschenkelblock (RSB).

Die Formel hat Bogossian 2014 erstmals für Patienten mit LSB vorgestellt (Bogossian et al. 2014), später wurde auch die Anwendung bei Schrittmacherpatienten (Weipert KF et al. 2018) und anderen Blockbildern (Bogossian et al. 2020) beschrieben.

Die Formel:

QT_m = QT_b – 48.5 % * QRS_b

und vereinfacht

QT_m = QT_b – 50 % * QRS_b

QT_m = modifizierte QT-Zeit
QT_b = gemessene QT-Zeit
QRS_b = gemessene QRS-Breite

QT-Zeit und QRS-Breite können (natürlich nach visueller Überprüfung 🙂 ) dem EKG-Auswertealgorithmus entnommen oder per EKG-Lineal gemessen werden. Mit ausreichender Genauigkeit kann QT_m auch direkt vermessen werden: von QRS-Mitte bis zum Ende der T-Welle (s. Abb.).

Genau wie die QT-Zeit bei normalen QRS muss auch die so modifizierte QT-Zeit frequenzkorrigiert werden, sofern die Frequenz nennenswert von 60 min^-1 abweicht. Für die nach Bogossian modifizierte QT sollte dies möglichst mit der Hodges-Formel (nicht Bazett oder Fridericia) erfolgen. (Erkapic D et al. 2020)

Hintergrund

Schon sehr lange ist klar, dass die gemessene QT-Zeit bei Schenkelblockbildern die tatsächliche Dauer der Repolarisation übersteigt. Bei LSB, RSB und rechtsventrikulärer Schrittmacher-Stimulation sind die sonst üblichen Grenzwerte für die QT-Zeit deshalb nicht geeignet, die Arrhythmiegefährdung betroffener Patienten abzuschätzen. Dies gilt sowohl für die Aufdeckung von QT-Syndromen als auch für die Überwachung der Therapie mit QT-verlängernden Medikamenten wie beispielsweise Amiodaron.

In der Vergangenheit wurden diverse Methoden zur Berechnung der vermeintlich „wahren“ QT-Zeit vorgeschlagen. Tablot et al. haben 1973 einfach bei LSB QT-60 ms bzw. QT_c-70 ms und bei RSB QT-30 ms bzw. QT_c-40 ms verwandt. Die US-Fachgesellschaften haben 2009 empfohlen, entweder das JT-Intervall (QT-Zeit – QRS-Dauer) mit dann entsprechend anderen Normwerten oder die QT-adjustment formula zu verwenden:

QT_m = QT – 155 x (60/Herzfrequenz – 1) – 0.93 x (QRS – 139) + k
(k = -22 ms für Männer und -34 ms für Frauen)

Für die schon frequenzkorrigierte QT_m nach dieser Formel liegt der obere 2%- bzw. 5%- Grenzwert bei 460 bzw. 450 ms, weitgehend identisch zur QT_c bei schlanken QRS-Komplexen. (AHA/ACCF/HRS Recommendations 2009 und Rautaharju PM et al. 2004)

Frührepolarisation (Early Repolarization Pattern) ist ein besonders bei jungen Männern häufiges EKG-Phänomen. Der Begriff ist nicht einheitlich definiert, wird aber meist für ST-Hebungen mit J-Wellen am Ende des QRS-Komplexes besonders in den inferolateralen Ableitungen verwandt.

Ich glaube, es gibt wenige Befunde in der Kardiologie, die so mehrdeutig sind wie ST-Hebungen im EKG. Das Spektrum möglicher Ursachen reicht von der gutartigen Normvariante bis hin zum ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Interpretationshilfen bei Patienten mit Brustschmerzen habe ich unter ST-Hebung V₂/V₃ und Terminal QRS Distortion schon mal beschrieben. Dieser Beitrag hingegen soll für einen anderen Aspekt von ST-Hebungen sensibilisieren: Das mögliche Risiko für den plötzlichen Herztod.

Fiktives Beipiel

Kommt ein 32-jähriger Mann in die Notaufnahme, weil er etwa 5 Min. nach einem Fußballspiel im Sitzen für 2-3 Sekunden Palpitationen spürte und dann synkopiert ist. Er bietet dieses EKG:

Wir sehen ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_3-6, mit einer J-Welle in V_4-6 und „slurring“ am J-Punkt in II, III und aVF, keine reziproken ST-Senkungen, keine PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung. Wie interpretieren wir das EKG in diesem Zusammenhang und wie gehen wir vor?

Frührepolarisation im Kontext von Synkope oder Präsynkope

Damit sind wir bei der zentralen Aussage dieser Abhandlung: Ein Frührepolarisations-EKG bei Patienten mit Synkope oder Präsynkope ist eine der Red Flags in der Notfallmedizin, die nicht übersehen werden sollte. Es ist eines der klinischen Merkmale, das bei der ersten Evaluation eine kardiale Ursache der Synkope nahelegt (ESC-Leitlinie Synkope 2018).

Wenn die Anamnese zudem ein major high risk feature aufweist, so wie hier die Palpitationen vor Eintritt der Synkope, ist eine detaillierte Diagnostik zur Abschätzung des Arrhythmie-Risikos erforderlich.

Systematik und Nomenklatur

Die Systematik der Frührepolarisation ist noch nicht vereinheitlicht. Das Phänomen ist zwar nicht neu und nicht selten, hat aber einige Jahrzehnte als „benigne Frührepolarisation“ oder „Junge-Männer-EKG“ eher wenig Beachtung gefunden. Erst Ende der 2000er-Jahre wurde zunehmend klar, dass in Einzelfällen ein ernstzunehmendes Risiko für einen plötzlichen Herztod besteht. Seither nehmen die Bemühungen um eine einheitliche Nomenklatur merklich zu, bislang noch nicht mit abschließendem Erfolg.

Noch haben wir es mit zwei unterschiedlichen, jeweils aber hochrangig publizierten Definitionen von Frührepolarisation zu tun: Einerseits und häufiger zu Grunde gelegt 2015 von Macfarlane und andererseits 2016 von Patton als Scientific Statement der AHA.

Definition nach MacFarlane

• Notching (vollständig oberhalb der Nulllinie) oder Slurring (Beginn oberhalb der Nulllinie) am absteigenden Schenkel einer prominenten R-Zacke und
• J_p ≥0.1 mV in mindestens 2 benachbarten Ableitungen außer V_1-3 und
• QRS-Breite <120 ms.

Definition nach Patton
Early Repolarization ist ein Oberbegriff für

• ST-Hebung in Abwesenheit von Brustschmerz oder
• Slurring oder
• Notching am terminalen QRS-Komplex.

Klinische Bedeutung

Im klinischen Alltag ist die Begriffsunschärfe zum Glück unbedeutend, weil Frührepolarisation als reines EKG-Phänomen (Early Repolarization Pattern oder ERP) keine Konsequenz erfordert. Selbst nach der strengeren MacFarlane-Definition ist Frührepolarisation insbesondere bei jungen Männern häufig. Mit zunehmendem Alter wird sie interessanterweise bei Männer seltener und bei Frauen häufiger, ab dem 55. Lj. ist kein signifikanter Geschlechterunterschied mehr vorhanden.

Sehr wohl Konsequenzen hat die Frührepolarisation allerdings nach einem überlebten plötzlichen Herztod oder bei anhaltenden VT. Dann sprechen wir vom Early Repolarization Syndrome oder ERS. Es wird zu den J-Wellen-Erkrankungen gerechnet, ähnelt dem Brugada-Syndrom, ist vermutlich genetisch determiniert und wahrscheinlich eine Ionenkanal-Anomalie. Hier ist dann die Implantation eines ICD empfohlen (ESC 2015 und AHA/ACC/HRS 2017).

Schwierig ist die Einschätzung von Patienten wie in unserem Beispiel, wenn Hinweise auf gravierende Rhythmusstörungen vorliegen, aber weder Kammerflimmern noch anhaltende VT dokumentiert sind. Bei bestimmten Risiko-Konstellationen (Synkope + Blutsverwandter mit ERS, prominente J-Wellen oder horizontal/deszendierende ST-Strecke + Blutsverwandter mit plötzlichem Herztod in jungen Jahren) kann eine ICD-Implantation erwogen werden (IIb-Indikation), bei allen anderen sollte die Synkopen-Ätiologie mit allen Mitteln aufgeklärt werden (Event-Recorder, Belastungs- und/oder Ajmalintest etc.).

Der Barcelona-Algorithmus (Di Marco et al. 2020) hilft bei der Erkennung eines akuten Myokardinfarktes im EKG von Patienten mit Linksschenkelblock.

Er wertet das EKG als Infarkt-EKG, wenn mindestens eines der Kriterien erfüllt ist:

1. Konkordante ST-Abweichung ≥1 mm (0.1 mV) in jedweder Ableitung
2. Diskonkordante ST-Abweichung ≥1 mm (0.1 mV) in jedweder Ableitung mit einer QRS-Amlitude (R+S) von ≤6 mm (0.6 mV)

„Barcelona-Algorithmus“ weiterlesen

ST-Hebungen in den Ableitungen V₂ und V₃ sind manchmal tricky, besonders bei Patienten mit akuten Brustschmerzen.

Beipiel 1

Kommt ein junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Ist das ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) … oder eine gutartige Normvariante … oder vielleicht eine Perikarditis? Provokativer gefragt: sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Disclaimer

Die STEMI-Leitlinien (ESC 2017) sagen unmissverständlich, dass ST-Hebungen in V_2-3 im „richtigen klinischen Kontext“ für einen akuten Koronarverschluss sprechen, wenn sie bei Männern <40 J. in zwei benachbarten Ableitungen ≥ 2.5 mm, bei älteren Männern ≥ 2.0 mm und bei Frauen ≥ 1.5 mm betragen, in allen anderen Ableitungen ≥ 1.0 mm. Ausgenommen sind EKG mit LVH oder LSB. ⁽¹⁾ Patienten, die diese Kriterien erfüllen, müssen zunächst als STEMI angesehen werden. Also raschestmögliche Reperfusion, alle weiteren Tüfteleien über EKG-Charakteristika, die vielleicht auf alternative Diagnosen deuten, stehen zwangsläufig hintendran. Auch ein für Frührepolarisation typisches EKG ist nicht geeignet, einen akuten Myokardinfarkt auszuschließen.

Zurück zu Beipiel 1

Das EKG dieses Patienten erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.8 mV) und ist lt. Leitlinie damit zumindest nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Also nehmen wir uns die Zeit, es genauer zu analysieren: Wir haben ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Diese Kriterien sprechen für eine ST-Hebung als Normvariante. Aber können wir uns da sicher genug sein?

Smith-Formel oder Subtle Anterior STEMI Calculator (4-Variable)

Smith-Formel zur Abgrenzung Variant STE vs. STEMI

0.052*QTc-B – 0.151*QRSV2 – 0.268*RV4 + 1.062*STE60V3

QTc-B= nach Bazett korrigierte QT-Zeit lt. EKG-Software
QRSV2= R+S in Abl. V₂ in mm
RV4= R in Abl. V₄ in mm
STE60V3= ST-Hebung 60 ms nach dem J-Punkt in Abl. V₃ in mm

Cut-off-Wert für STEMI ≥18.2
Sensitivität und Spezifität ca. 85-95 %

Für die Abgrenzung Normvariante vs. STEMI haben Smith et al. ein validiertes Rechner-Tool entwickelt, 2012 zunächst mit 3 Variablen und 2017 leicht optimiert mit 4 Variablen unter zusätzlicher Berücksichtigung der QRS-Amplitude in V₂. ^{(2, 3)}

Diese Formel, auch als App und online bei md+calc verfügbar, ergibt für unser EKG vom Beispiel 1 einen Wert von 11.1. und damit deutlich unter dem cut-off von 18.2.

Und tatsächlich, der Patient von Beispiel 1 hat in der Folge kein Troponin ausgeschüttet und die Folge-EKG waren unverändert. Es handelte sich letztlich um eine ST-Hebung als Normvariante. Aber Vorsicht, der Teufel liegt auch hier manchmal im Detail und der führt uns direkt zu …

Beispiel 2

Kommt ein anderer junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Und auch hier die Frage: Sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Auch dieses EKG erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.7 mV) und ist lt. Leitlinie nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Auch hier haben wir ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine signifikante PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Die Smith-Formel ergibt einen Wert von 14.6 und damit auch hier unterhalb des cut-offs von 18.2. Genau hier aber steckt der Fehler, und dieses vermeintlich kleine Detail macht den Unterschied. Die Smith-Formel ist explizit nur für EKG bei „subtilem STEMI“ (subtle STEMI) entwickelt und validiert. Nicht hingegen für EKG bei „offensichtlichem STEMI“ (obvious STEMI), in der Originalarbeit und auch im Online-Rechnertool definiert als EKG mit
– >5 mm ST-Hebung,
– nicht-konkaven ST-Hebungen,
– reziproken ST-Senkungen inferior,
– anterioren ST-Senkungen,
– terminal QRS distortion in V₂ oder V₃,
– Q-Zacken in V₂, V₃ oder V₄ oder
– jeglicher T-Inversion von V₂ bis V₆

Und tatsächlich, in Ableitung V₃ sind weder S-Zacke noch J-Welle vorhanden. Genau das wird als terminal QRS distortion bezeichnet und ist hoch-spezifisch für einen RIVA-Verschluss, sogar mit relativ schlechter Prognose. Im vorliegenden Beispiel waren eine Stunde nach Ableitung des EKG auch das Troponin erhöht und in der dann folgenden Koronarangiografie der RIVA proximal verschlossen.

Terminal QRS Distortion, am ehesten vll. mit „endständig verzerrter QRS-Komplex“ zu übersetzen, ist eine Veränderung am terminalen Anteil des QRS-Komplexes in den Brustwandableitungen V₂ und/oder V₃ bei ST-Hebungs-Infarkten (STEMI). Sie gilt als Zeichen einer ungünstigen Prognose: 2018 zeigte eine Metanalyse von 15 Studien, dass STEMI mit QRS Distortion im Vgl. zu anderen STEMI eine 81 % höhere Mortalität aufwiesen. ⁽¹⁾

Definition der terminalen QRS Distortion:
Keine S-Zacke (Unterschreiten der Nulllinie bzw. PQ-Strecke am Ende der R-Zacke)
und keine J-Welle (positiver Ausschlag oberhalb der ST-Strecke – „notching“ oder „slurring“)
in den Ableitungen V₂ und/oder V₃.

Die Spezifität einer so definierten terminalen QRS Distortion für einen akuten VW-Infarkt lag in einer retrospektiven Studie von Notaufnahme EKG bei 100 %.⁽²⁾