EKG für Laien und für NotfallmedizinerInnen
Svennberg E et al.: How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide.
EP Europace, 2022, online 03.04.2022
Das EHRA-Positionspapier listet 29 Devices, die in peer-reviewed Veröffentlichungen zur klinischen Arrhythmie-Diagnose verwendet wurden. Es folgen Kapitel zu den potenziellen Einsatzgebieten digitaler Geräte, dabei werden Empfehlungen in 3 Kategorien abgegeben:
„Positionspapier Digital Devices der EHRA“ weiterlesen
„Crochetage-Zeichen“ weiterlesen
Strikt posteriore Infarkte sind oft eine Herausforderung. Obgleich in der Regel durch einen akuten Verschluss meist der Cx verursacht, erfüllen ihre EKG mit den charakteristischen ST-Senkungen in V1-3 die STEMI-Kriterien der Leitlinien nicht. Sie gehören zu den am häufigsten „übersehenen“ OMI (Occlusive Myocardial Infarction), die von einer Akutintervention (mutmaßlich) profitieren würden. Was nicht unerheblich ist, wenn geschätzte 8 % aller OMI strikt posterior lokalisiert sind.
Andererseits aber sind >75 % der ST-Senkungen in den Brustwandableitungen bei akutem Thoraxschmerz nicht durch einen Koronarverschluss verursacht (NOMI oder Non-occlusive Myocardial Infarction). Diese Patienten profitieren von einer notfallmäßigen Angiografie nicht, können aber möglicherweise Schaden nehmen. Was tun, um bei einem solchen EKG zwischen OMI und NOMI zu differenzieren?
„Strikt posteriorer Infarkt“ weiterlesen
McLaren JTT et al.: Sharing and Teaching Electrocardiograms to Minimize Infarction (STEMI): reducing diagnostic time for acute coronary occlusion in the emergency department. J Emerg Med (2021) 48:18-32
McLaren und Kollegen von der Uni Toronto haben 2018-2019 den Effekt einer strukturierten EKG-Weiterbildung auf die Qualität der Infarktversorgung untersucht.
Beginnend mit großen Auftakt-Fortbildungen und fortgeführt mit einem wöchentlichen Audit- und Feedback-Programm wurden dem 80-köpfigen ärztlichen Team der Notaufnahmen an 2 akademischen Lehrkrankenhäusern EKG-Beispiele unnötiger oder verzögerter Herzkatheter-Aktivierungen präsentiert. Die Beispiel-EKG wurden mit Erläuterungen und Literaturverweisen auf einer internen Webseite veröffentlicht.
Verglichen mit dem Jahr vor Einführung dieses Programms konnte die Zeit zwischen EKG-Registrierung und Katheter-Aktivierung von im Median 28,0 Minuten auf 8,0 Minuten verkürzt werden, ohne dass der Anteil unnötiger Aktivierungen anstieg (28,2 % vs. 20,0 % ohne ursächliche Läsionen beim Katheter).
„EKG-Weiterbildung verbessert die Infarkttherapie“ weiterlesen
Abnorme ST-Hebungen in den Brustwandableitungen können Ausdruck eines akuten STEMI oder eines alten VW-Aneurysmas sein und manchmal ist es nicht gerade trivial, das zu differenzieren. Das beste Unterscheidungsmerkmal ist die Höhe der T-Welle in Relation zum QRS-Komplex. Einfache Formeln aus der Arbeitsgruppe um Stephen W. Smith können bei der Ersteinschätzung hilfreich sein, aus seinem großartigen ECG-Blog stammen auch die folgenden EKG-Beispiele:
„ST-Hebung: Infarkt oder Aneurysma?“ weiterlesen
Über ST-Hebungen in Ableitung aVR ist in den letzten 20 Jahren viel und kontrovers diskutiert worden. Zeitweise wurde schon eine isolierte ST-Hebung in aVR bei Infarktverdacht als gewichtiges Indiz für eine kritische Läsion am li. Hauptstamm (LCM) gewertet und deshalb eine sofortige Koronarangiografie gefordert. Heute gilt die Kombination von ST-Hebung in aVR mit ST-Senkungen >0.1 mV in ≥6 Ableitungen als prognostisch ungünstiges EKG-Muster, das zumindest in den europäischen Leitlinien als STEMI-Äquivalent bewertet und mit einer Ic-Empfehlung zur unverzüglichen invasiven Strategie versehen ist. Diese Empfehlung ist allerdings nicht unumstritten und wird durch neuere Studiendaten auch nicht unbedingt gestützt.
„ST-Hebung aVR“ weiterlesen
Der Ausdruck De Winter EKG (auch de Winter Pattern, de Winter T-Wellen oder De-Winter-Muster) beschreibt einen seltenen EKG-Befund, der bei Patienten mit akuten Brustschmerzen (fast) pathognomonisch für einen Akutverschluss des RIVA ist. Obgleich er die Leitlinien-Kriterien für einen STEMI nicht erfüllt, sollte er wie ein solcher behandelt werden (STEMI-Äquivalent), also unverzüglich zur Koronarangiografie führen.
„de Winter EKG“ weiterlesen
Das South African Flag Sign ist eine Eselsbrücke zur Beschreibung der typischen EKG-Veränderungen bei hochlateralem Myokardinfarkt, typischerweise bei Verschluss des 1. Diagonalastes (RD1) oder R. Intermedius (RIM bzw. Marginalast).
Das South African Flag Sign stellt sich naturgemäß nur ein, wenn die 12 Standardableitungen wie hier in 3 Zeilen a‘ 4 Spalten dargestellt sind. Der Ausdruck wurde 2015 erstmals von Laszlo Littmann in seinem Kommentar zu einem Case Report mit entsprechenden EKG-Beispielen verwendet. (Littmann 2015 und Durant E et al. 2015).
Das Aslanger-Pattern ist ein EKG-Phänomen, das bei akutem Thoraxschmerz auf einen akuten Verschluss von RCA oder Cx bei Mehrgefäß-KHK deutet. Obgleich es sich dann formal um einen NSTEMI handelt, ist die Prognose mit inferioren STEMI vergleichbar. Deshalb wird üblicherweise eine rasche Koronarintervention angestrebt.
Das Muster ist so definiert (Aslanger 2020):
In der o.g. Erstpublikation war das Aslanger-Pattern bei 6.3 % (61/966) der NSTEMI-Patienten und 0.5 % (5/1000) der Patienten ohne Infarkt nachweisbar. Infarktpatienten mit Aslanger-Pattern hatten im Vgl. zu anderen NSTEMI-Patienten eine höhere Troponin-Ausschüttung über 24 Std. und eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine culprit lesion bei der Coro. Andererseits hatten sie eine ähnlich hohe Mortalität im Krankenhaus (5 % vs. 4 %; P = 0.675) und nach einem Jahr (11 % vs. 8 %; P = 0.311) wie Patienten mit Hinterwand-STEMI.
Die Bogossian-Formel ist eine alltagstaugliche Methode, die mutmaßlich wahre Dauer der Repolarisation im EKG mit verbreiterten Kammerkomplexen zu ermitteln. Sie eignet sich sowohl für Linksschenkelblock (LSB) als auch Schrittmacher-EKG oder Rechtsschenkelblock (RSB).
Die Formel hat Bogossian 2014 erstmals für Patienten mit LSB vorgestellt (Bogossian et al. 2014), später wurde auch die Anwendung bei Schrittmacherpatienten (Weipert KF et al. 2018) und anderen Blockbildern (Bogossian et al. 2020) beschrieben.
und vereinfacht
QTm = QTb – 50 % * QRSb
QTm = modifizierte QT-Zeit
QTb = gemessene QT-Zeit
QRSb = gemessene QRS-Breite
QT-Zeit und QRS-Breite können (natürlich nach visueller Überprüfung 🙂 ) dem EKG-Auswertealgorithmus entnommen oder per EKG-Lineal gemessen werden. Mit ausreichender Genauigkeit kann QTm auch direkt vermessen werden: von QRS-Mitte bis zum Ende der T-Welle (s. Abb.).
Genau wie die QT-Zeit bei normalen QRS muss auch die so modifizierte QT-Zeit frequenzkorrigiert werden, sofern die Frequenz nennenswert von 60 min-1 abweicht. Für die nach Bogossian modifizierte QT sollte dies möglichst mit der Hodges-Formel (nicht Bazett oder Fridericia) erfolgen. (Erkapic D et al. 2020)
Schon sehr lange ist klar, dass die gemessene QT-Zeit bei Schenkelblockbildern die tatsächliche Dauer der Repolarisation übersteigt. Bei LSB, RSB und rechtsventrikulärer Schrittmacher-Stimulation sind die sonst üblichen Grenzwerte für die QT-Zeit deshalb nicht geeignet, die Arrhythmiegefährdung betroffener Patienten abzuschätzen. Dies gilt sowohl für die Aufdeckung von QT-Syndromen als auch für die Überwachung der Therapie mit QT-verlängernden Medikamenten wie beispielsweise Amiodaron.
In der Vergangenheit wurden diverse Methoden zur Berechnung der vermeintlich „wahren“ QT-Zeit vorgeschlagen. Tablot et al. haben 1973 einfach bei LSB QT-60 ms bzw. QTc-70 ms und bei RSB QT-30 ms bzw. QTc-40 ms verwandt. Die US-Fachgesellschaften haben 2009 empfohlen, entweder das JT-Intervall (QT-Zeit – QRS-Dauer) mit dann entsprechend anderen Normwerten oder die QT-adjustment formula zu verwenden:
QTm = QT – 155 x (60/Herzfrequenz – 1) – 0.93 x (QRS – 139) + k
(k = -22 ms für Männer und -34 ms für Frauen)
Für die schon frequenzkorrigierte QTm nach dieser Formel liegt der obere 2%- bzw. 5%- Grenzwert bei 460 bzw. 450 ms, weitgehend identisch zur QTc bei schlanken QRS-Komplexen. (AHA/ACCF/HRS Recommendations 2009 und Rautaharju PM et al. 2004)