Autor: Heuser J

Der Barcelona-Algorithmus (Di Marco et al. 2020) hilft bei der Erkennung eines akuten Myokardinfarktes im EKG von Patienten mit Linksschenkelblock.

Er wertet das EKG als Infarkt-EKG, wenn mindestens eines der Kriterien erfüllt ist:

1. Konkordante ST-Abweichung ≥1 mm (0.1 mV) in jedweder Ableitung
2. Diskonkordante ST-Abweichung ≥1 mm (0.1 mV) in jedweder Ableitung mit einer QRS-Amlitude (R+S) von ≤6 mm (0.6 mV)

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ST-Hebungen in den Ableitungen V₂ und V₃ sind manchmal tricky, besonders bei Patienten mit akuten Brustschmerzen.

Beipiel 1

Kommt ein junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Ist das ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) … oder eine gutartige Normvariante … oder vielleicht eine Perikarditis? Provokativer gefragt: sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Disclaimer

Die STEMI-Leitlinien (ESC 2017) sagen unmissverständlich, dass ST-Hebungen in V_2-3 im „richtigen klinischen Kontext“ für einen akuten Koronarverschluss sprechen, wenn sie bei Männern <40 J. in zwei benachbarten Ableitungen ≥ 2.5 mm, bei älteren Männern ≥ 2.0 mm und bei Frauen ≥ 1.5 mm betragen, in allen anderen Ableitungen ≥ 1.0 mm. Ausgenommen sind EKG mit LVH oder LSB. ⁽¹⁾ Patienten, die diese Kriterien erfüllen, müssen zunächst als STEMI angesehen werden. Also raschestmögliche Reperfusion, alle weiteren Tüfteleien über EKG-Charakteristika, die vielleicht auf alternative Diagnosen deuten, stehen zwangsläufig hintendran. Auch ein für Frührepolarisation typisches EKG ist nicht geeignet, einen akuten Myokardinfarkt auszuschließen.

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Das EKG dieses Patienten erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.8 mV) und ist lt. Leitlinie damit zumindest nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Also nehmen wir uns die Zeit, es genauer zu analysieren: Wir haben ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Diese Kriterien sprechen für eine ST-Hebung als Normvariante. Aber können wir uns da sicher genug sein?

Smith-Formel oder Subtle Anterior STEMI Calculator (4-Variable)

Smith-Formel zur Abgrenzung Variant STE vs. STEMI

0.052*QTc-B – 0.151*QRSV2 – 0.268*RV4 + 1.062*STE60V3

QTc-B= nach Bazett korrigierte QT-Zeit lt. EKG-Software
QRSV2= R+S in Abl. V₂ in mm
RV4= R in Abl. V₄ in mm
STE60V3= ST-Hebung 60 ms nach dem J-Punkt in Abl. V₃ in mm

Cut-off-Wert für STEMI ≥18.2
Sensitivität und Spezifität ca. 85-95 %

Für die Abgrenzung Normvariante vs. STEMI haben Smith et al. ein validiertes Rechner-Tool entwickelt, 2012 zunächst mit 3 Variablen und 2017 leicht optimiert mit 4 Variablen unter zusätzlicher Berücksichtigung der QRS-Amplitude in V₂. ^{(2, 3)}

Diese Formel, auch als App und online bei md+calc verfügbar, ergibt für unser EKG vom Beispiel 1 einen Wert von 11.1. und damit deutlich unter dem cut-off von 18.2.

Und tatsächlich, der Patient von Beispiel 1 hat in der Folge kein Troponin ausgeschüttet und die Folge-EKG waren unverändert. Es handelte sich letztlich um eine ST-Hebung als Normvariante. Aber Vorsicht, der Teufel liegt auch hier manchmal im Detail und der führt uns direkt zu …

Beispiel 2

Kommt ein anderer junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Und auch hier die Frage: Sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Auch dieses EKG erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.7 mV) und ist lt. Leitlinie nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Auch hier haben wir ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine signifikante PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Die Smith-Formel ergibt einen Wert von 14.6 und damit auch hier unterhalb des cut-offs von 18.2. Genau hier aber steckt der Fehler, und dieses vermeintlich kleine Detail macht den Unterschied. Die Smith-Formel ist explizit nur für EKG bei „subtilem STEMI“ (subtle STEMI) entwickelt und validiert. Nicht hingegen für EKG bei „offensichtlichem STEMI“ (obvious STEMI), in der Originalarbeit und auch im Online-Rechnertool definiert als EKG mit
– >5 mm ST-Hebung,
– nicht-konkaven ST-Hebungen,
– reziproken ST-Senkungen inferior,
– anterioren ST-Senkungen,
– terminal QRS distortion in V₂ oder V₃,
– Q-Zacken in V₂, V₃ oder V₄ oder
– jeglicher T-Inversion von V₂ bis V₆

Und tatsächlich, in Ableitung V₃ sind weder S-Zacke noch J-Welle vorhanden. Genau das wird als terminal QRS distortion bezeichnet und ist hoch-spezifisch für einen RIVA-Verschluss, sogar mit relativ schlechter Prognose. Im vorliegenden Beispiel waren eine Stunde nach Ableitung des EKG auch das Troponin erhöht und in der dann folgenden Koronarangiografie der RIVA proximal verschlossen.

Terminal QRS Distortion, am ehesten vll. mit „endständig verzerrter QRS-Komplex“ zu übersetzen, ist eine Veränderung am terminalen Anteil des QRS-Komplexes in den Brustwandableitungen V₂ und/oder V₃ bei ST-Hebungs-Infarkten (STEMI). Sie gilt als Zeichen einer ungünstigen Prognose: 2018 zeigte eine Metanalyse von 15 Studien, dass STEMI mit QRS Distortion im Vgl. zu anderen STEMI eine 81 % höhere Mortalität aufwiesen. ⁽¹⁾

Definition der terminalen QRS Distortion:
Keine S-Zacke (Unterschreiten der Nulllinie bzw. PQ-Strecke am Ende der R-Zacke)
und keine J-Welle (positiver Ausschlag oberhalb der ST-Strecke – „notching“ oder „slurring“)
in den Ableitungen V₂ und/oder V₃.

Die Spezifität einer so definierten terminalen QRS Distortion für einen akuten VW-Infarkt lag in einer retrospektiven Studie von Notaufnahme EKG bei 100 %.⁽²⁾