ST-Hebung aVR

Über ST-Hebungen in Ableitung aVR ist in den letzten 20 Jahren viel und kontrovers diskutiert worden. Zeitweise wurde schon eine isolierte ST-Hebung in aVR bei Infarktverdacht als gewichtiges Indiz für eine kritische Läsion am li. Hauptstamm (LCM) gewertet und deshalb eine sofortige Koronarangiografie gefordert. Heute gilt die Kombination von ST-Hebung in aVR mit ST-Senkungen >0.1 mV in ≥6 Ableitungen als prognostisch ungünstiges EKG-Muster, das zumindest in den europäischen Leitlinien als STEMI-Äquivalent bewertet und mit einer Ic-Empfehlung zur unverzüglichen invasiven Strategie versehen ist. Diese Empfehlung ist allerdings nicht unumstritten und wird durch neuere Studiendaten auch nicht unbedingt gestützt.

Aktuelle Leitlinien

ESC NSTEMI-Leitlinie 2020: Bei Patienten mit ST-Senkung >0.1 mV in ≥6 Ableitungen mit zusätzlicher ST-Hebung in aVR und/oder V₁ ist eine sofortige invasive Strategie (<2 Std.) empfohlen (Ic-Empfehlung)

ESC STEMI-Leitlinie 2017: ST-Senkungen >0.1 mV in ≥8 Ableitungen verbunden mit ST-Hebung in aVR legen eine Obstruktion von LCM oder LCM-Äquivalent oder eine schwere 3-Gefäß-Ischämie nahe. Bei klinischen Zeichen anhaltender Myokardischämie sollte eine sofortige invasive Strategie gewählt werden.

ACC/AHA NSTEMI-Leitlinie 2014: keine Erwähnung der Ableitung aVR.

ACCF/AHA STEMI-Leitlinie 2013: ST-Senkungen in mehreren Ableitungen mit gleichzeitiger ST-Hebung in Ableitung aVR wurden bei Patienten mit Hauptstamm- oder proximaler RIVA-Okklusion beschrieben … Eine transthorakale Echokardiographie kann bei schwer interpretierbaren EKG-Befunden Hinweise auf regionale Wandbewegungsstörungen geben und die Triage bei diesen Patienten unterstützen. Wenn Zweifel bestehen bleiben, kann im angemessenen klinischen Kontext eine unverzügliche invasive Angiographie notwendig sein, um die Therapiestrategie festzulegen.

Hintergrund

Bis Anfang der 2000er-Jahre wurde die Ableitung aVR bei der Infarktdiagnostik kaum beachtet. Ihr spätes Coming-Out verdankt sie wohl im Wesentlichen Hirosuke Yamaji aus Okayama in Japan, der 2001 im JACC die EKG bei akuter Obstruktion von Hauptstamm (n=16), RIVA (n=46) und RCA (n=24) verglichen hat. ST-Hebungen >0.05 mV in aVR waren bei Hauptstammobstruktion (88 %) signifikant häufiger als bei RIVA- (43 %) oder RCA-Obstruktion (8 %). Er schlussfolgerte, dass eine „ST-Hebung in Ableitung aVR mit geringerer ST-Hebung in Ableitung V₁ ein wichtiger Prädiktor für eine Hauptstamm-Obstruktion ist“. (Yamaji H et al. 2001)

Diese Neubewertung von aVR in der Infarktdiagnostik verbreitete sich wie ein Lauffeuer, unterstützt durch zahllose Publikationen von Fallberichten über Hauptstammläsionen mit entsprechendem EKG-Muster. Sie fand dann auch ihren Weg in die einschlägigen Leitlinien, Mitte der 2000er-Jahre in den USA und 2012 auch bei der ESC. Deren STEMI-Leitlinie von 2012 klassifizierte bereits die isolierte ST-Hebung in aVR wörtlich als „atypische EKG-Präsentation beim Infarkt …, die eine sofortige Reaktion erfordert“.

Der Trend, ST-Hebungen in aVR quasi als Geheimtipp für zu erwartende Hauptstamm-Läsionen anzusehen und als „STEMI-Äquivalent“ eine sofortige Koronarangiografie zu fordern, provozierte aber schon bald Gegenstimmen wie etwa von Stephen W. Smith (mit vielen Beispielen in seinem ECG-Blog hier, hier, hier und da) oder McLaren (Beispiele).

Kernpunkt der Kritik ist, dass „in Richtung“ aVR keine nennenswerte Myokardmasse zu erwarten ist, deren transmurale Ischämie hier eine ST-Hebung hervorrufen könnte (siehe Abb.). Die ST-Hebung in aVR ist vielmehr Spiegelbild von ST-Senkungen einer gedachten Ableitungen -aVR, im EKG repräsentiert durch I, II und V_3-5. Das EKG-Muster ist also primär Ausdruck einer nicht-transmuralen Ischämie und damit in der Regel nicht auf einen akuten Koronarverschluss zurückzuführen. Viel häufiger ist eine globale subendokardiale Ischämie in Folge verschiedener anderer Ursachen wie Hypoxämie, Schock, Anämie, Tachykardie, Aortenstenose oder eben auch Mehrgefäß-KHK oder LCM-Stenose, Letztere aber meistens mit TIMI-2-Fluss oder besser.

Unbestritten ist, dass Vorhandensein und Ausmaß der ST-Hebung in aVR (und damit eigentlich das Ausmaß der linkspräkordialen ST-Senkungen) prognostisch bedeutsam sind, zumindest bei Patienten mit NSTEMI. Die bei STEMI übliche Strategie der sofortigen Koronardiagnostik, ggf. unabhängig von Ausgangstroponin und Kreislaufparametern, verspricht aber nicht zwangsläufig den gleichen Vorteil wie bei Patienten mit „klassischem“ STEMI. Insoweit kann ich die Empfehlungen der 2013er-US-Leitlinien nachvollziehen, die Triage bei diesem EKG-Muster durch eine schnelle Echokardiografie zu optimieren.

Anhang: Ausgewählte Studien

Einzelne Studien konnten bei NSTEMI eine starke Korrelation zwischen Ausmaß der ST-Hebung in aVR und 30-Tages-Mortalität aufzeigen (Szymański FM et al. 2008), eine Metaanalyse von 7 Studien ergab allerdings eine zwar vorhandene, aber eher vage Korrelation (Wang A et al. 2020). Bei 5064 NSTEMI-Patienten der GRACE-Studie hatten 292 (5.8 %) eine geringe (0.05-0.1 mV) und 76 (1.5 %) eine deutliche (>0.1 mV) ST-Hebung in aVR. Deren Klinikmortalität lag bei 6.2 % bzw. 7.9 %, ohne ST-Hebung bei 4.2 %. Die 6-Monats-Mortalität betrug 12.7 % bzw. 18.3 %, ohne ST-Hebung 7.6 %. Adjustiert nach den bekannten klinischen Risikofaktoren des GRACE-Scores (Calculator) war die ST-Hebung allerdings kein unabhängiger Prädiktor. Die Prävalenz einer LCM- oder 3-Gefäß-KHK betrug ohne ST-Hebung in aVR 26.1 %, mit geringer bzw. deutlicher Hebung 36.2 % bzw. 55.9 %. (Yan AT et al. 2007)

Von 133 Patienten Patienten der Notaufnahme mit ST-Senkungen in >7 Ableitungen und ST-Hebungen in aVR und V₁ zeigten nur 28 % einen Troponinanstieg (NSTEMI), bei 62 % waren die EKG-Veränderungen chronisch, meist in Folge einer LV-Hypertrophie. 57 der Patienten wurden angiographiert, von ihnen hatten nur 23 % überhaupt eine LCM-Läsion oder Hauptstamm-Äquivalent, weniger noch eine >50 %ige Stenose. 26 % hatten überhaupt keine signifikante KHK. (Knotts RJ et al. 2013)

Von 847 STEMI-Alarmierungen am Medical Center der University of Arizona zeigten 99 (12 %) ST-Hebungen in aVR mit ST-Senkungen in multiplen Ableitungen. Bei 79 von ihnen (80 %) wurde eine Notfallangiographie durchgeführt. Ein Koronarverschluss als Ursache konnte nur bei 8 Patienten (10 %) festgestellt werden, keiner dieser Verschlüsse betraf LCM oder RIVA. Bei 47 Patienten (59 %) wurde eine schwere Koronarerkrankung festgestellt, die meisten hatten jedoch einen intakten distalen Fluss. 32 Patienten (40 %) hatten eine leichte bis mittelschwere oder keine signifikante KHK. ST-Hebung in aVR mit multilokulärer ST-Senkung war aber mit einer Klinikmortalität von 31 % verbunden, verglichen mit nur 6,2 % in einer Untergruppe von 190 Patienten mit STEMI ohne ST-Hebung in aVR (p<0,00001). (Harhash et al. 2019)