ST-Hebung: Infarkt oder Aneurysma?

Abnorme ST-Hebungen in den Brustwandableitungen können Ausdruck eines akuten STEMI oder eines alten VW-Aneurysmas sein und manchmal ist es nicht gerade trivial, das zu differenzieren. Das beste Unterscheidungsmerkmal ist die Höhe der T-Welle in Relation zum QRS-Komplex. Einfache Formeln aus der Arbeitsgruppe um Stephen W. Smith können bei der Ersteinschätzung hilfreich sein, aus seinem großartigen ECG-Blog stammen auch die folgenden EKG-Beispiele:

Dieses Aufnahme-EKG wurde 3 Std. nach Beginn typischer Infarktschmerzen registriert, bei einem männlichen Patienten in den 50ern mit altem VW-Infarkt und RIVA-Stent. Entscheidende Frage: Ist das nur die alte VW-Narbe oder eine VW-Narbe mit Hinweisen für eine akute Re-Okklusion?

Die „Smith-Klein-Rule“

Natürlich kann das EKG diese Frage nicht mit Gewissheit klären, es kann aber erstaunlich wertvolle Hinweise liefern. Smith hat 2005 einschlägige EKG verglichen und die Relation der T-Wellen-Amplitude zur QRS-Amplitude in V_1-4 als besten Diskriminator identifiziert. Merke: je höher die T-Wellen im Vergleich zu den QRS-Komplexen, desto höher die Wahrscheinlichkeit eines akuten RIVA-Verschlusses. (Smith SW 2005)

T in V₁   +   T in V₂   +   T in V₃   +   T in V₄
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯    >0.22       ⇒ akuter RIVA-Verschluss
QRS in V₁ + QRS in V₂ + QRS in V₃ + QRS in V₄

Später hat die Arbeitsgruppe um Smith festgestellt, dass es schon reicht, wenn der Quotient in irgendeiner Ableitung V_1-4 >0.36 beträgt. (Klein LR et al. 2015)

 T
⎯⎯        >0.36 in irgendeiner Ableitung V_1-4    ⇒ akuter RIVA-Verschluss
QRS

Mit dieser vereinfachten Regel genügt oft schon der einfache Augenschein, um unter den Ableitungen V_1-4 eine zu entdecken, deren T-Amplitude deutlich mehr als ein Drittel der QRS-Amplitude beträgt wie im Beispiel links. Umgekehrt sind in vielen Aneurysma-EKG alle T/QRS-Quotienten schon auf den ersten Blick deutlich kleiner als 0.36 wie im Beispiel re.. Häufig kann also bereits per Blickdiagnose eine fundierte Zuordnung erfolgen.

Für die zutreffende Erkennung eines akuten VW-Infarktes hat die Arbeitsgruppe im direkten Vergleich für Regel 1 (Quotient der Summen) eine Sensitivität von 91.5 %, eine Spezifität von 68.8 %, und eine Vorhersagegenauigkeit von 86.7 % ermittelt, für Regel 2 (max. Quotient in einer der Abl. V_1-4) eine Sensitivität von 91.5 %, eine Spezifität von 81.3 %, und eine Genauigkeit von 89.3 %.

Wichtige Einschränkung: Die Regeln sollen nur zur Abgrenzung eines möglichen Aneurysmas zur Anwendung kommen, also wenn das EKG klare Q-Zacken und mindestens einen QS-Komplex (R-Amplitude ≤ 0.1 mV) in V_1-4 aufweist. Nur dafür sind sie validiert.

Die nebenstehenden Beispiele erfüllen diese Voraussetzung und die Anwendung der Smith-Klein-Rules ergibt folgende Ergebnisse:

EKG li.:
Regel 1 (T1+T2+T3+T4) " (QRS1+QRS2+QRS3+QRS4) = 0.15 (also deutlich <0.22)
Regel 2 T/QRS1 = 0.15, T/QRS2 = 0.17, T/QRS3 = 0.13, T/QRS4 = 0.09 (also alle deutlich <0.36)

EKG re.:
Regel 1 (T1+T2+T3+T4) " (QRS1+QRS2+QRS3+QRS4) = 0.56 (also deutlich >0.22)
Regel 2 T/QRS1 = 0.48, T/QRS2 = 0.00, T/QRS3 = 0.83, T/QRS4 = 0.98 (mehrere also deutlich >0.36)

Zurück zum Beispiel-Patienten

Wende ich die Smith-Klein-Rules auf unseren eingangs geschilderten Patienten bzw. dessen EKG an, kommen ich zu Folgendem:

Regel 1 (T1+T2+T3+T4) " (QRS1+QRS2+QRS3+QRS4) = 0.27 (also >0.22)
Regel 2 T/QRS1 = 0.09, T/QRS2 = 0.21, T/QRS3 = 0.28, T/QRS4 = 0.39 (in V₄ also >0.36)

Meyers als Autor dieses Fallbeispiels kommt übrigens für Ableitung V₄ nur auf einen T/QRS-Quotienten von 0.32, was die auch mit diesen Regeln verbleibende Unsicherheit deutlich macht.

Im Fallbeispiel betrug das Troponin bei Aufnahme 24 ng/l (obere Referenzgrenze 20 ng/l), nach 2 Stunden 1751 ng/l und bei den nächsten Kontrollen 2955 und 12216 ng/l. Wegen anhaltender Thoraxschmerzen wurde mehr Morphium gegeben und per CT eine Aortendissektion ausgeschlossen. Eine Akut-Angiografie wurde mit Verweis auf die fehlenden STEMI-Kriterien abgelehnt. Sie erfolgte dann 12 Stunden nach Aufnahme und zeigte >70 %ige Stenosen fast aller Koronarien, darunter eine 95 %ige des medialen RIVA. Eine Culprit Leson wurde negiert, eine Intervention erfolgte nicht. Das Kardio-MRT nach einigen Tagen zeigte eine EF von 27 % bei großer Akinesie im RIVA-Versorgungsgebiet.

Ohne das im Einzelnen kommentieren zu wollen, zeigt dieses Beispiel den potenziellen Nutzen einer differenzierten EKG-Beurteilung in solchen Situationen in meinen Augen doch sehr deutlich.