ST-Hebung V2/V3

ST-Hebungen in den Ableitungen V₂ und V₃ sind manchmal tricky, besonders bei Patienten mit akuten Brustschmerzen.

Beipiel 1

Kommt ein junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Ist das ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) … oder eine gutartige Normvariante … oder vielleicht eine Perikarditis? Provokativer gefragt: sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Disclaimer

Die STEMI-Leitlinien (ESC 2017) sagen unmissverständlich, dass ST-Hebungen in V_2-3 im „richtigen klinischen Kontext“ für einen akuten Koronarverschluss sprechen, wenn sie bei Männern <40 J. in zwei benachbarten Ableitungen ≥ 2.5 mm, bei älteren Männern ≥ 2.0 mm und bei Frauen ≥ 1.5 mm betragen, in allen anderen Ableitungen ≥ 1.0 mm. Ausgenommen sind EKG mit LVH oder LSB. ⁽¹⁾ Patienten, die diese Kriterien erfüllen, müssen zunächst als STEMI angesehen werden. Also raschestmögliche Reperfusion, alle weiteren Tüfteleien über EKG-Charakteristika, die vielleicht auf alternative Diagnosen deuten, stehen zwangsläufig hintendran. Auch ein für Frührepolarisation typisches EKG ist nicht geeignet, einen akuten Myokardinfarkt auszuschließen.

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Das EKG dieses Patienten erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.8 mV) und ist lt. Leitlinie damit zumindest nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Also nehmen wir uns die Zeit, es genauer zu analysieren: Wir haben ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Diese Kriterien sprechen für eine ST-Hebung als Normvariante. Aber können wir uns da sicher genug sein?

Smith-Formel oder Subtle Anterior STEMI Calculator (4-Variable)

Smith-Formel zur Abgrenzung Variant STE vs. STEMI

0.052*QTc-B – 0.151*QRSV2 – 0.268*RV4 + 1.062*STE60V3

QTc-B= nach Bazett korrigierte QT-Zeit lt. EKG-Software
QRSV2= R+S in Abl. V₂ in mm
RV4= R in Abl. V₄ in mm
STE60V3= ST-Hebung 60 ms nach dem J-Punkt in Abl. V₃ in mm

Cut-off-Wert für STEMI ≥18.2
Sensitivität und Spezifität ca. 85-95 %

Für die Abgrenzung Normvariante vs. STEMI haben Smith et al. ein validiertes Rechner-Tool entwickelt, 2012 zunächst mit 3 Variablen und 2017 leicht optimiert mit 4 Variablen unter zusätzlicher Berücksichtigung der QRS-Amplitude in V₂. ^{(2, 3)}

Diese Formel, auch als App und online bei md+calc verfügbar, ergibt für unser EKG vom Beispiel 1 einen Wert von 11.1. und damit deutlich unter dem cut-off von 18.2.

Und tatsächlich, der Patient von Beispiel 1 hat in der Folge kein Troponin ausgeschüttet und die Folge-EKG waren unverändert. Es handelte sich letztlich um eine ST-Hebung als Normvariante. Aber Vorsicht, der Teufel liegt auch hier manchmal im Detail und der führt uns direkt zu …

Beispiel 2

Kommt ein anderer junger Mann wegen Brustschmerzen in die Notaufnahme und bietet dieses EKG:

Und auch hier die Frage: Sofort ins Katheterlabor oder Ibuprofen und später nach Hause entlassen?

Auch dieses EKG erfüllt Kriterien für eine LVH (Sokolow-Index 3.7 mV) und ist lt. Leitlinie nicht zwangsläufig als STEMI zu klassifizieren. Auch hier haben wir ST-Hebungen in mehreren Ableitungen, konkavbogig in V_2-4, meist mit einer J-Welle („slurring“ am J-Punkt, z. B. in I, II, aVF und V_4-6), keine reziproken ST-Senkungen, keine signifikante PQ-Senkung und keine QT-Verlängerung.

Die Smith-Formel ergibt einen Wert von 14.6 und damit auch hier unterhalb des cut-offs von 18.2. Genau hier aber steckt der Fehler, und dieses vermeintlich kleine Detail macht den Unterschied. Die Smith-Formel ist explizit nur für EKG bei „subtilem STEMI“ (subtle STEMI) entwickelt und validiert. Nicht hingegen für EKG bei „offensichtlichem STEMI“ (obvious STEMI), in der Originalarbeit und auch im Online-Rechnertool definiert als EKG mit
– >5 mm ST-Hebung,
– nicht-konkaven ST-Hebungen,
– reziproken ST-Senkungen inferior,
– anterioren ST-Senkungen,
– terminal QRS distortion in V₂ oder V₃,
– Q-Zacken in V₂, V₃ oder V₄ oder
– jeglicher T-Inversion von V₂ bis V₆

Und tatsächlich, in Ableitung V₃ sind weder S-Zacke noch J-Welle vorhanden. Genau das wird als terminal QRS distortion bezeichnet und ist hoch-spezifisch für einen RIVA-Verschluss, sogar mit relativ schlechter Prognose. Im vorliegenden Beispiel waren eine Stunde nach Ableitung des EKG auch das Troponin erhöht und in der dann folgenden Koronarangiografie der RIVA proximal verschlossen.