Vorderwandinfarkt: Schritt für Schritt

Inhalt

Infarkt oder nicht?
   Schritt 1: STEMI nach Leitlinie
   Schritt 2: Hochrisiko-NSTE-ACS
   Schritt 3: Übrige NSTE-ACS
      „Obvious STEMI“?
      „Subtle STEMI“?

Für Manchen mag es selbstverständlich scheinen, im Einzelfall kann es dann aber doch knifflig werden: Infarktzeichen in den Brustwandableitungen erkennen. Bei Patienten mit akuten Brustschmerzen ohne Frage oft eine Schicksalsfrage: STEMI (ST-Hebungs-Infarkt) oder nicht? Oder, um es noch ein wenig komplizierter zu machen: OMI (Occlusion Myocardial Infarction = Koronarverschluss-Infarkt) oder nicht?

Infarkt oder nicht?

In den letzten Jahren wird die Infarkt-Nomenklatur teils lebhaft diskutiert. Die langgediente Unterteilung in STEMI und NSTEMI wird von ernstzunehmenden EKG-Spezis in Frage gestellt und stattdessen eine Unterscheidung zwischen OMI und NOMI vorgeschlagen. Die Gründe dafür findet ihr im OMI-Manifesto (dt. Übersetzung bei dasFOAM.org).

Letztlich geht es immer um die unmittelbare Therapiestrategie: Bei einem STEMI/OMI ohne Rücksicht auf Uhrzeit, Transportwege und noch unbekannte Nierenfunktion sofort auf den Kathetertisch, bei NSTEMI/NOMI variable Planung einer Intervention unter Berücksichtigung von Klinik, Laborwerten, anderen Befunden und Versorgungslogistik. Ich persönlich kann die Überlegungen des OMI-Manifests zwar nachvollziehen, einen Vorteil der OMI/NOMI-Nomenklatur aber nicht erkennen. Sie erscheint logischer, weil sie zwischen mutmaßlich verschlossenem und offenem Koronargefäß zu unterscheiden versucht, was natürlich auch den Nutzen der sofortigen Intervention vorherbestimmt. In der Akutsituation dürfte sie aber die Therapie höchst selten verändern, was ich an der folgenden schrittweisen „Abarbeitung“ nach althergebrachtem Muster illustrieren möchte:

Schritt 1: STEMI nach Leitlinie?

Im Beispiel-EKG sehen es viele sicher auf den ersten Blick: ST-Senkungen in den inferioren Ableitungen II, III und aVF, die den Blick sofort nach V_2-4 lenken. Und tatsächlich, die dortigen ST-Hebungen sind abnorm. Angesichts minimaler ST-Hebungen auch in I und aVL ist wahrscheinlich der RIVA vor Abgabe des ersten Diagonalastes verschlossen.

Die für uns derzeit maßgebliche STEMI-Leitlinie der ESC (2017) wertet ST-Hebungen in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen bei verdächtiger Klinik als STEMI, wenn sie

• in V_2-3 bei Männern <40 Jahren ≥2,5 mm,
• in V_2-3 bei Männern ≥40 Jahren ≥2 mm,
• in V_2-3 bei Frauen ≥1,5 mm oder
• in allen anderen Ableitungen ≥1 mm betragen.

Gemessen wird jeweils am J-Punkt und die Grenzwerte gelten für EKG ohne LV-Hypertrophie (LVH) und Linksschenkelblock (LSB).

Unser Beispiel-EKG erfüllt also in Abl. V₃ und V₄ die STEMI-Kriterien der Leitlinie. Bis zu diesem Punkt wären sich STEMI- und OMI-Fans noch einig. Was aber, wenn die Hebungen etwas geringer ausgeprägt und die Grenzwerte nicht erreicht wären?

Schritt 2: NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko?

Sofern STEMI-Kriterien nicht erfüllt sind, handelt es sich den Leitlinien zur Folge um ein NSTE-ACS (=Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung). Und für ein solches sieht die ESC-Leitlinie von 2020 eine risikoadaptierte Akutstrategie vor:

Für Patienten mit sehr hohem Risiko soll demnach eine „sofortige invasive Strategie (<2 h nach Krankenhausaufnahme, analog zum STEMI-Management)" gewählt werden. Dazu zählen auch Patienten mit "wiederkehrenden/refraktären Brustschmerzen trotz medikamentöser Behandlung".

Schritt 3: NSTE-ACS ohne sehr hohes Risiko

Bleiben unseren derzeitigen Leitlinien zur Folge also jene Patienten übrig, die unter Therapie asymptomatisch geworden/geblieben sind und auch keine der anderen Hochrisiko-Kriterien aufweisen. Nur in diesem Kollektiv könnte eine alternative OMI-Klassifikation zur Prognoseverbesserung führen, alle Übrigen wären ja auch unter der STEMI-Klassifikation in Schritt 1 und 2 zur Sofort-Intervention stratefiziert worden.

Eine OMI-Definition wäre hinsichtlich der Vorderwand vermutlich 2-stufig angelegt:

Schritt 3a: „Obvious STEMI“?

Vor Anwendung der Smith-Formel im nächsten Schritt müssten sog. „offensichtliche STEMI“ (obvious STEMI in der Originalarbeit der Smith-Arbeitsgruppe) identifiziert werden.

• ST-Hebung >5 mm
• nicht-konkave ST-Hebungen,
• reziproke ST-Senkungen inferior,
• anteriore ST-Senkungen,
• terminal QRS Distortion in V₂ oder V₃,
• Q-Zacken in V₂, V₃ oder V₄ (siehe dazu Abgrenzung vom Aneurysma) oder
• jegliche T-Inversion von V₂ bis V₆

Schritt 3b: „Subtle STEMI“?

Um abschließend auch „subtile STEMI“ (subtle STEMI in der Originalarbeit) zu erfassen, bietet sich mit recht hoher Sensitivität, Spezifität und diagnostischer Genauigkeit (ca. 83, 88 und 86 %) die sog. Smith-Formel an. Sie ist als App und online bei md+calc verfügbar. Das Ergebnis hier wäre 17.2 und würde gegen einen STEMI sprechen (cut-off bei 18.2). Aber: wie unter Schritt 3a bereits erläutert, ist die Formel hier nicht anzuwenden, da gleich 2 Ausschlusskriterien vorliegen (reziproke ST-Senkungen und ST-Senkung in V₆).